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Le système de santé fait face à une crise chronique que les différents traitements proposés ne semblent qu’aggraver. Entre tradition d’hospitalité et organisation innovante, le modèle des permanences d’accès aux soins de santé (Pass), qui repose sur le décloisonnement et la collaboration pluriprofessionnelle et propose une approche de santé globale, pourrait constituer un traitement innovant face à cette crise. Ce modèle, qui met l’humain au cœur du soin et de l’organisation des soins, répond à de nombreux enjeux actuels de l’évolution du système de santé. Une « innovation-valeur » qui gagnerait à être déployée et à essaimer. Le décloisonnement consiste aussi à croiser les regards sur le soin et la santé au travers de disciplines comme les sciences sociales et humaines ; c’est ce que les auteurs défendent au sein de l’association « L’humain au cœur du soin ». Ils ont choisi ici d’éclairer le sujet au travers du prisme de la gestion et du management, en prenant délibérément à rebours certaines idées préconçues.

Les personnes en situation de grande précarité (sans logement personnel) présentant des troubles psychiques rencontrent de multiples difficultés d’accès aux soins et aux dispositifs sociaux :

• les dispositifs sanitaires et sociaux apparaissent saturés, dans un contexte d’augmentation des populations en situation de grande précarité et de diversification de leurs profils ;
• les modes d’intervention, d’organisation et de financement demeurent cloisonnés et les professionnels peuvent redouter de se retrouver seuls face à des situations complexes ;
• les parcours de vie de ces personnes sont marqués par les ruptures, l’exposition à la violence, l’expérience de la stigmatisation et de la discrimination ; il peut en résulter un désengagement par rapport aux dispositifs sociaux et de santé.

Quels sont les objectifs de cette recommandation ?

Les recommandations « grande précarité et troubles psychiques » visent à améliorer l’accès des personnes en situation de grande précarité présentant des troubles psychiques à des soins et un accompagnement adaptés ainsi que la qualité et la pertinence des interventions en définissant des repères communs (postures, pratiques, organisations) aux acteurs intervenant auprès de ces publics.

Actuellement, plus de 100 millions de personnes sont déplacées dans le monde, dont des millions de parents avec leurs enfants. Le projet ‘Children of the Labyrinth’ présente les lettres écrites par neuf  de ces enfants. Ils sont tous bloqués en Grèce, et racontent avec émotion le parcours effrayant et ardu de leur fuite et leur sentiment d'impuissance à être enlisés dans le labyrinthe de la politique d'asile européenne. Surtout ils ont écrit sur l'amour pour leurs enfants.

Ce projet a été créé en étroite collaboration avec les parents. Animés par le désir le plus universel de chaque parent - celui d'un avenir sûr pour votre enfant - ils se sont involontairement retrouvés avec leurs petits dans un labyrinthe menaçant et humiliant de hauts murs, de refoulements violents, de trafiquants d'êtres humains et de camps. Dans leurs lettres, ils parlent ouvertement de l'expérience: « Elle a laissé de profondes égratignures dans notre âme. »

• La place de l’infirmier face aux violences intrafamiliales [1]
• Véronique Péchey
• Dans Journal du Droit de la Santé et de l’Assurance - Maladie (JDSAM) 2021/3 (N° 30), pages 98 à 104

Solène Petit (Université de Bordeaux), Jérôme Wittwer (Université de Bordeaux), Paul Dourgnon (Irdes), Florence Jusot (Université Paris-Dauphine, PSL, Leda-Legos, Irdes), Antoine Marsaudon (Irdes).

L’Aide médicale de l’Etat (AME) permet-elle de lever les barrières financières à l’accès aux soins des personnes étrangères en situation irrégulière ? De précédents travaux menés à partir de l’enquête Premiers pas ont montré que l’AME est associée à un non-recours aux soins moins fréquent, mais aussi qu’elle favorise les consultations médicales en cabinet ou en centre de santé, plutôt que dans les services d’urgence et les associations. Ainsi, les modalités de recours aux soins des personnes couvertes par l’AME se rapprochent de celles du reste de la population résidente. Dans cette seconde étude, nous comparons les consommations de soins de ville des personnes couvertes par l’AME à celles des personnes couvertes par la Complémentaire santé solidaire non contributive (CSS-NC). Comme les bénéficiaires de l’AME, les personnes couvertes par la CSS-NC ont de faibles revenus. Elles sont aussi en plus mauvais état de santé que le reste de la population française. Les consommations de soins ambulatoires de ces deux groupes de population sont-elles proches ? Les résultats, basés sur l’étude de deux cohortes administratives construites à partir des données de remboursement de 2018 de la Caisse primaire d’assurance maladie de Gironde, montrent que les deux populations ont des consommations voisines sur l’ensemble des postes de soins, à l’exception des postes bien couverts par la CSS-NC, mais en revanche peu couverts par l’AME, comme les soins dentaires et l’optique.

Introduction

Les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) fournissent un accès aux soins premiers hospitaliers aux personnes précaires puis les accompagnent dès l'obtention d'une couverture maladie vers les soins premiers ambulatoires. Aucune modalité de cet accompagnement n'a été décrite. Un protocole d'orientation vers le droit commun a été élaboré à la PASS adulte de l'Assistance publique des hôpitaux de Marseille (AP-HM). Les objectifs de cette étude sont de décrire le déroulement de ce protocole, d’évaluer à six mois l'intégration en médecine générale des patients ayant bénéficié ou non de ce protocole et d'en rechercher les facteurs d'influence.

Matériel et Méthode

Cette étude observationnelle prospective à deux bras recueille les données du parcours en soins premiers ambulatoires de patients précaires six mois après l'obtention d'une couverture maladie et la réalisation ou non du protocole. Elle a été réalisée sur une cohorte de personnes incluses dans l’étude PASS-MULTI ayant acquis une couverture maladie complète.

Résultats

Soixante patients ont été inclus entre novembre 2020 et août 2022 et 35 patients ont bénéficié du protocole « Lien Ville Hôpital ». Parmi eux, 68,8 % avaient consulté leur médecin généraliste référent dans les six mois dans le groupe interventionnel vs. 40 % dans le groupe contrôle (p = 0,04). L'initiation d'un suivi en médecine générale était associée à l'application de ce protocole (p = 0,04).

Conclusion

Ce travail décrit un premier protocole d'orientation vers les soins premiers ambulatoires de patients suivis en PASS et retrouve une association entre l'application de ce protocole et l'initiation d'un suivi en ambulatoire.

Les permanences d’accès aux soins de santé (Pass) ont pour mission d’offrir des soins ambulatoires à des personnes qui n’y ont pas accès et de résoudre leurs problématiques d’accès aux droits, de sorte qu’ils aient in fine accès au dispositif médecin traitant de droit commun. L'objectif de cette étude était d’établir un état des lieux des pratiques des Pass concernant l’orientation vers le droit commun des patients ayant obtenu une couverture maladie complète.

En France, la majorité des soignants libéraux n'ont pas accès à des interprètes professionnels lors de leurs consultations avec des personnes ne parlant pas, ou mal, le français. Pour faciliter l'accompagnement médical de ces personnes, les soignants font souvent appel à un des proches, quand cela est possible. Ce recours présente des inconvénients : risque de déformation des propos, rupture du secret professionnel, inversion du rôle parent-enfant, réticence à aborder des sujets intimes, etc.

En dépit d'initiatives ponctuelles soutenant l'interprétariat en santé (guide publié par une association pilote, recommandations de la Haute autorité de santé, création du Réseau d'interprétariat médical et social, rapport de l'IGAS), la généralisation de cette pratique utile au soin se fait toujours attendre fin 2021.

Il vous est peut-être déjà arrivé, à l’occasion d’une prise de rendez-vous, lors d’une consultation ou lors d’une discussion, qu’un ou une patiente évoque le fait d’avoir rencontré une discrimination directe ou indirecte (refus d’orientations répétées et non-justifiées vers un confrère, délai anormalement long de rendez-vous par rapport aux autres patients, non-respect des tarifs opposables, refus du tiers payant, refus d’élaborer un devis, attitude discriminatoire…) et vous n’avez pas su quoi faire de cette information.

La DREES a élaboré une synthèse rassemblant les principaux travaux de la littérature nationale et internationale sur la crise sanitaire liée à l'épidémie du Covid-19. L'objectif est de faire un état des lieux à la fois des inégalités sociales face au virus qui se révèlent par des inégalités face à l'exposition, à ses facteurs aggravants et dans sa prise en charge mais aussi des inégalités sociales face au confinement. Ce cumul des inégalités permet de dresser un tableau des personnes particulièrement vulnérables.

Pour répondre aux besoins de prise en charge de milliers de réfugiés en région parisienne, un programme de santé publique basé sur des bilans infirmiers avec orientation sanitaire éventuelle a été mis en place. Construite progressivement et en interface avec les politiques d’accueil, cette organisation semble efficiente. Elle est soumise à certaines conditions, mais les leçons qui en sont tirées pourraient être généralisées à d’autres domaines de la santé publique et à d’autres populations.

Ginot, L., Kirschen, B., Laporte, A., Riou, F. & Devys, C. (2018). Mise en place d’une politique publique de santé des migrants. Santé Publique, 30, 611-616

Lot Florence, Quelet Sylvie- Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - 2017 ; 19-20 : pp. 371-436. 

Les inégalités sociales de santé sont fortes et persistent ou s’accroissent. Les dépenses sociales semblent plus liées à la mortalité que les dépenses de santé. Ce résultat souligne le rôle des déterminants sociaux de la santé. Développer l’intersectorialité et agir sur les politiques en dehors du champ de la santé sont des enjeux majeurs. Réduire le gradient des ISS invite à mettre en œuvre un universalisme proportionné, promouvoir les expérimentations, mobiliser l’expertise disponible et co-construire les interventions locales et nationales.

Thierry Lang est professeur de santé publique au CHU de Toulouse, responsable de l’équipe 5 de l’UMR 1027 Inserm-université Paul-Sabatier, Toulouse, et directeur de l’Iferiss (Institut fédératif de recherches interdisciplinaires santé société).

Le principe d’universalité des soins qui est au cœur du système de santé français en fait un des systèmes les plus protecteurs pour les étrangers et les immigrés. […] Cependant, l’absence de titre de séjour reste un obstacle à cette protection maladie, du fait des problèmes administratifs ou sociaux qu’elle engendre.

Desgrées du Loû Annabel - Questions de santé publique 2018 ; 34 : pp. 1-6.  

L’afflux massif de réfugiés et de migrants appelle une réponse urgente à leurs besoins sanitaires. Celle-ci est assurée par les Permanences d’accès aux soins de santé médico-sociales (PASS), pour des patients vulnérables. Ces lieux d’accueil, d’information, de prévention, d’orientation et de soins sociaux et médicaux sont un modèle de pratique ouvrant des perspectives à l’ensemble du système de santé français.

Georges-Tarragano Claire, Grassineau Dominique, Astre Harold et al., « Soigner les migrants dans les PASS. Une pratique spécifique, miroir d’une approche universelle », Laennec, 2017/1 (Tome 65), p. 25-37. 

Il est aujourd’hui difficile de mesurer à la fois les effectifs présents et les flux d’entrée et de sortie de migrants, mais tout semble cependant indiquer que leur nombre n’excède pas 0,5 % de la population générale en France. Ils ne constituent nullement une menace, ni sur le système de soins, ni sur notre organisation sociale. En même temps, chacun doit être conscient que les évolutions géopolitiques (climat...) vont amplifier les phénomènes migratoires, ce qui oblige à anticiper. Cela implique, à la fois, la mise en place de structures officielles pérennes de mise à l’abri des nouveaux arrivants dans des conditions décentes, mais aussi de moyens d’intégration de ceux pouvant relever du droit d’asile ou du statut de réfugiés. On ne peut, en tout état de cause, admettre que l’absence de prise en charge de l’hygiène élémentaire de ces hommes, de ces femmes et de ces enfants (souvent isolés) soit un instrument de régulation de leurs flux.

Avis n°127 du CCNE : Santé des migrants et exigence éthique Paris : Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé, 2017, 26 p. 

La situation sanitaire et sociale Porte de La Chapelle empire de jour en jour durant l’été 2018. Après la fermeture du Centre de Premier accueil géré par Emmaüs Solidarité en avril 2018, le collectif Solidarité Migrants Wilson a annoncé la suspension de ses distributions de petits déjeuners le 30 juillet dernier pour dénoncer le climat délétère entretenu par la politique migratoire actuelle. Avec son cabinet médical ambulant, Médecins du Monde poursuit ses consultations, essayant de panser les maux générés par le voyage et le refus de l’accueil dont souffrent les exilés. La situation est encore plus critique qu'en décembre 2017 au moment où cette observation a été réalisée.

Tisserand Chloé, « ‪Soigner, Porte de la Chapelle, les exilés à la rue‪ », Hommes & Migrations, 2018/4 (n° 1323), p. 47-53. DOI : 10.4000/hommesmigrations.7247

Travailler dans le champ de la précarité sociale confronte à l’omniprésence des signes du malaise social et de la souffrance psychique, évoquant une corrélation évidente entre l’état du lien social et la production de symptômes et de signes témoignant d’une souffrance psychique : c’est ce qu’a minima on peut nommer « souffrance psychosociale ». Comment définir le public précaire où se côtoient des individus aux histoires et aux parcours divers, dont le destin semble marqué par la rupture et le désarrimage au cadre symbolique, jusqu’à des états de souffrance extrême produisant des tableaux cliniques inquiétants au pronostic effroyable, faisant alors parler « d’exclusion » ? Comment articuler les pratiques de disciplines à la fois différentes et complémentaires, qui sont celles des travailleurs sociaux d’un côté et des « psys » de l’autre, pour forger une véritable « clinique psychosociale », dans une perspective institutionnelle, capable de replacer l’exclu dans un cadre langagier, dans la perspective éventuelle d’une réapparition du sujet ?

Velut Nicolas, « Pathologie mentale et souffrance psychique de personnes en situation de précarité : de quoi parle-t-on ? », Empan, 2015/2 (n° 98), p. 47-54.

À 35 ans, un ouvrier a une espérance de vie inférieure de sept ans à celle d'un cadre. D'où proviennent les inégalités sociales de santé ? Outre la classe sociale, les comportements individuels à risque, de multiples déterminants sociaux autres jouent un rôle dans la construction des inégalités. État des connaissances.

Auteur : Moquet Marie-José

La Santé de l'homme, 2008, n°. 397, p. 17-19

Contexte : les données épidémiologiques disponibles suggèrent qu'une part non négligeable des migrants d'Afrique subsaharienne qui vivent avec le VIH en Europe ont été infectés après leur arrivée, sans que cette proportion soit précisément connue. Matériel et méthodes : nous avons estimé la proportion de migrants subsahariens qui ont acquis le VIH après leur arrivée en France, en combinant les données biographiques et cliniques recueillies au sein d'un échantillon représentatif de patients nés en Afrique subsaharienne et suivis pour une infection à VIH dans les hôpitaux d'Île-de-France. L'infection était considérée comme acquise en France si l'un des critères biographiques suivants était rempli : 1) une durée de séjour en France avant le diagnostic d'au moins 11 ans, 2) un test VIH négatif après l'arrivée en France, 3) le premier rapport sexuel après l'arrivée en France. Lorsqu'aucun de ces critères n'était rempli, nous avons estimé la durée depuis la contamination à partir de la première mesure des CD4 en utilisant un modèle statistique de déclin des CD4. Cette durée a été estimée 500 fois pour chaque enquêté. Nous avons considéré que la contamination était survenue en France si au moins 50% (en scénario médian) ou au moins 95% (en scénario conservateur) des 500 durées estimées étaient inférieures à la durée de vie en France. 

Auteur : Desgrees du Lou A, Pannetier J, Ravalihasy A, Gosselin A, Supervie V, Panjo H, Bajos N, Lert F, Lydie N, Dray Spira R - Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 2015, n°. 40-41, p. 752-8